Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 早上有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 下午有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q13. 何時(shí)返溫（單選題）
已在
具體時(shí)間
Q14. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
