Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 家人當(dāng)日健康狀況（單選題）
健康
患?。ㄕ?qǐng)?jiān)斒霾“Y）
Q6. 是否被實(shí)行居家隔離觀察（單選題）
是（請(qǐng)?jiān)斒鼍蛹矣^察具體情況）
否
Q7. 是否被列為疑似病例（單選題）
是（請(qǐng)說(shuō)明時(shí)間）
否
Q8. 是否被列為確診病例（單選題）
是（請(qǐng)說(shuō)明確診時(shí)間）
否
Q9. 是否被列為無(wú)癥狀感染病例（單選題）
是
否
Q10. 是否湖北籍（單選題）
是
否
Q11. 當(dāng)日是否有離開(kāi)居住地的外出史（單選題）
是（請(qǐng)?jiān)斒鼍唧w情況，如x年x月x日幾點(diǎn)至幾點(diǎn)外出至xx省xx州（市）xx縣，現(xiàn)在是/否已返回居住地:xx省xx州（市）xx縣）
否
Q12. 假期間是否有與來(lái)自武漢等地區(qū)人員的接觸史（單選題）
是
否
Q13. 是否有與疑似病例、確診病例、無(wú)癥狀感染病例接觸情況（單選題）
是
否
Q14. 本人當(dāng)日健康狀況（單選題）
健康
患?。ㄕ?qǐng)?jiān)斒鼍唧w病癥）
Q15. 是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
是（請(qǐng)?jiān)斒霭Y狀及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間）
否
Q16. 假期是否留校（單選題）
是
否
Q17. 目前是否返校（單選題）
是
否
Q18. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
