Q1. 您的年齡大概是多少?(單選題)
Q2. 您的最高學(xué)歷?(單選題)
Q3. 您的收入情況?(單選題)
Q4. 幼兒的姓名:(填空題)
Q5. 居家健康情況(單選題)
健康
其他情況
Q6. 幼兒體溫(體溫度數(shù)): 必須是由體溫計(jì)進(jìn)行測(cè)量以后再填寫(填空題)
Q7. 是否確診病例(單選題)
是
否
Q8. 有無(wú)其他不適?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q10. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱,干咳等癥狀。(單選題)
有
無(wú)
Q11. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q12. 是否疑似病例(單選題)
是
否
Q13. 您的地理位置:(填空題)