Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況？（單選題）

Q4. 房間號(hào)：（填空題）

Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）

Q6. 您的身份證號(hào)碼：（填空題）

Q7. 居民身份證住址：（填空題）

Q8. 您的現(xiàn)居地址：（填空題）

Q9. 您的姓名：（填空題）

Q10. 您從何地來(lái)京:（填空題）

Q11. 您是何時(shí)來(lái)京：（填空題）

Q12. 住店時(shí)間：（填空題）

Q13. 離店時(shí)間：（填空題）

Q14. 采取何種途徑入京：（單選題）

• 火車(chē)

• 飛機(jī)

• 自駕

• 省級(jí)長(zhǎng)途客車(chē)

Q15. 您住店的原因（多選題）

• 在京中轉(zhuǎn)

• 短期商務(wù)

• 看病

• 旅游

• 學(xué)習(xí)培訓(xùn)

• 探親訪友

• 單位安排住宿

• 臨時(shí)住宿

• 出差

Q16. 今年以來(lái)您是否到過(guò)其他國(guó)內(nèi)地區(qū)？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 您到訪過(guò)得地方:（填空題）

Q18. 您到訪地方的時(shí)間：（填空題）

Q19. 今年以來(lái)您是否到訪過(guò)其他國(guó)家？（單選題）

• 是

• 否

Q20. 您到訪其他國(guó)家的時(shí)間：（填空題）

Q21. 您到訪其他國(guó)家的名稱(chēng)：（填空題）

Q22. 您是從中國(guó)哪個(gè)口岸入境的？（填空題）

Q23. 您是否持有當(dāng)?shù)?日內(nèi)核算檢測(cè)陰性的證明以及全國(guó)通行碼或北京健康寶認(rèn)證狀態(tài)為“未見(jiàn)異?！保▎芜x題）

• 是

• 否

Q24. 請(qǐng)輸入您在北京的聯(lián)系人姓名（填空題）

Q25. 請(qǐng)輸入在北京聯(lián)系人的電話號(hào)碼（填空題）

Q26. 本人承諾上述填報(bào)事項(xiàng)屬實(shí)，如有不實(shí)，本人承擔(dān)法律責(zé)任。（填空題）

Q27. 填表日期：（填空題）