Q1. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您家庭月收入?(單選題)
Q3. 學(xué)號(填空題)
Q4. 學(xué)生姓名(填空題)
Q5. 您今天的健康情況、所接觸人群、所在區(qū)域、出行、乘坐交通工具等情況與昨天填表的情況是否一致?(單選題)
是
否
Q6. 學(xué)生家庭住址(填空題)
Q7. 學(xué)生目前所在的區(qū)域(填空題)
Q8. 家長姓名(填空題)
Q9. 學(xué)生最近14天內(nèi)離莞出行情況(填空題)
Q10. 學(xué)生有無乘坐長途公共交通工具(單選題)
有
無
Q11. 是否在溫州返莞和近十四天接觸溫州人?(單選題)
是
否
Q12. 本人按真實(shí)情況填報(bào),沒有隱瞞(單選題)
是
否
Q13. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號碼)(填空題)