Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 今日體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 今日早上體溫（填數(shù)字）（填空題）
Q7. 今日晚上體溫（填數(shù)字）（填空題）
Q8. 今日幼兒健康狀況（單選題）
健康，體溫正常，無(wú)異常
發(fā)燒
咳嗽
流涕
其他不適
Q9. 13是否被隔離?（單選題）
集中醫(yī)學(xué)隔離(被統(tǒng)一集中地點(diǎn)隔離)
居家醫(yī)學(xué)隔離(被要求居家且有社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門(mén)測(cè)量體溫)
否
Q10. 周?chē)巳海òň幼⌒^(qū)）有2人及以上出現(xiàn)發(fā)燒、干咳或接觸過(guò)確診新型冠狀病毒患者。（單選題）
○否
○是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)時(shí)間地點(diǎn)）
Q11. 是否與確診病例接觸過(guò)？（單選題）
否
是（接觸時(shí)間地點(diǎn)）
Q12. 家人或同住人是否出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等（單選題）
否
是（患者姓名、與填表人關(guān)系、發(fā)生時(shí)間和診療情況）
Q13. 您的地理位置：（填空題）
Q14. 填表監(jiān)護(hù)人承諾在未收到通知之前不返校，若現(xiàn)處溫州市外，則保持現(xiàn)狀態(tài)不返溫。（單選題）
已知曉，并承諾遵守上述事項(xiàng)
Q15. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
