Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 你的姓名（填空題）
Q5. 你的班級(jí)（單選題）
一（1）
一（2）
二
三（1）
三（2）
四
五
六（1）
六（2）
Q6. 你近期有沒(méi)有與父母吵架？（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q7. 你近期有沒(méi)有因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q8. 你近期有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突？（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q9. 你最近有沒(méi)有遭到他人欺負(fù)？（單選題）
沒(méi)有
有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
比較嚴(yán)重
Q10. 你家里近期有沒(méi)有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q11. 你近期有沒(méi)有因親友重病重傷而受到緊張？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q12. 你近期有沒(méi)有對(duì)以往感興趣的娛樂(lè)活動(dòng)突然喪失興趣？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q13. 你近期有沒(méi)有故意傷害自己的身體？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q14. 你近期有沒(méi)有睡眠困難？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q15. 你近期有沒(méi)有“自己被周圍人孤立和嫌棄”的感覺?（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q16. 你感覺得父母對(duì)我的關(guān)心不夠？（單選題）
沒(méi)有
有，經(jīng)常感受到
偶爾感受到
Q17. 你感到有人關(guān)心愛護(hù)你嗎？（單選題）
沒(méi)有
有，經(jīng)常感受到
偶爾感受到
Q18. 你感到有人能夠幫助你嗎？（單選題）
沒(méi)有
有，經(jīng)常感受到
偶爾感受到
Q19. 你近期有沒(méi)有覺得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
比較嚴(yán)重
Q20. 爸爸媽媽經(jīng)常在我身邊嗎？（單選題）
經(jīng)常在
不在
偶爾在，很忙
Q21. 身邊有沒(méi)有特別要好的朋友或同學(xué)？（單選題）
有
有，不是特別要好
身邊沒(méi)有好朋友
Q22. 學(xué)生上和老師的關(guān)系怎么？（單選題）
關(guān)系很好
不在意
很害怕老師
