Q1. 您的月收入情況（）（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒所在班級(jí)是什么？（XX班）（填空題）
Q6. 請(qǐng)問(wèn)幼兒所在位置是哪里？（填寫(xiě)精確到小區(qū)，如：江蘇昆山XX小區(qū)）（填空題）
Q7. 幼兒體溫有無(wú)超過(guò)37.3度？身體有無(wú)不適？（如有異常請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)情況）（填空題）
Q8. 與幼兒共同居住的家庭成員體溫有無(wú)超過(guò)37.3度？身體有無(wú)不適？（如有異常請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)情況）（填空題）
Q9. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無(wú)武漢旅居史？（單選題）
是
否
Q10. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自武漢人員？（單選題）
是
否
Q11. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否從境外回國(guó)或來(lái)華？（單選題）
是
否
Q12. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過(guò)回國(guó)或來(lái)華的人員？（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無(wú)接觸確診者或疑似感染者？（單選題）
是
否
Q14. 請(qǐng)問(wèn)幼兒現(xiàn)在的狀態(tài)是什么？（單選題）
隔離（居家貼封條強(qiáng)制隔離，集中隔離等）
居家觀察（從蘇州以外地區(qū)返昆，自行居家觀察未滿(mǎn)14天）
其他
Q15. 與幼兒一起生活的家庭成員共幾人（不含幼兒）？如果是合租的，統(tǒng)計(jì)屋內(nèi)所有人員數(shù)量，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。（填空題）
Q16. 與幼兒一起生活的家庭成員，綠碼幾人（含幼兒）？（填空題）
Q17. 與幼兒一起生活的家庭成員誰(shuí)沒(méi)有申請(qǐng)?zhí)K城碼？為什么？（填空題）
