Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 填報時間（填空題）
Q4. 班級（單選題）
小一班
Q5. 教師/幼兒姓名（填空題）
Q6. 家長姓名及與幼兒關(guān)系（填空題）
Q7. 是否接觸來自湖北的人，或者前往湖北、武漢（單選題）
是
否
Q8. 是否居住在京（單選題）
是
否（寫明地址）
Q9. 三天內(nèi)有無返京，離京意向？（單選題）
無
有（請詳細說明，并告知李老師）
Q10. 居住址有無變化（單選題）
無
有（請寫詳細居住地址，并私信李老師）
Q11. 教師/幼兒15:00的體溫（填空題）
Q12. 教師/幼兒7：00體溫（填空題）
Q13. 返京時間及交通工具具體信息（如：2月1日高鐵Gxx/飛機CAxx）（填空題）
Q14. 是否有干咳、乏力等癥狀（單選題）
是（請私信李老師）
否
Q15. 教師/幼兒身體狀況（填空題）
Q16. 家長身體狀況（填空題）
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
