Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 上午8點體溫是否正常（單選題）
正常（小于37.2）
異常
Q6. 下午15:00體溫是否正常（單選題）
正常（37.2）
異常
Q7. 是否居家醫(yī)學(xué)觀察？（單選題）
是
否
Q8. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適？（單選題）
有
無
Q10. 家人/同住人有無發(fā)熱、咳嗽癥狀（單選題）
有
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 近14天是否在湖北停留或路過，接觸過來自湖北的人員（單選題）
是
否
Q13. 是否接觸過疑似或確診的新冠肺炎患者（單選題）
是
否
