Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 填寫(xiě)日期（填空題）

Q5. 今日是否與疆外返回的人員有過(guò)密切的接觸（共同居住）（單選題）

• 是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）

• 否

Q6. 當(dāng)日狀態(tài)（單選題）

• 在校上課

• 病假

• 事假

• 休息日

Q7. 在校上課期間時(shí)間管控（多項(xiàng)填空題）

• 上午上課離家時(shí)間

• 上午放學(xué)到家時(shí)間

• 下午上課離家時(shí)間

• 下午放學(xué)到家時(shí)間

Q8. 病假追蹤隨訪（單選題）

• 普通病假（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）

• 發(fā)熱病假（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無(wú)

Q9. 事假追蹤隨訪（單選題）

• 事假說(shuō)明（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）

• 無(wú)

Q10. 病事假學(xué)生任課教師輔導(dǎo)記錄（填空題）

Q11. 實(shí)時(shí)定位照片（填空題）

Q12. 每日本人體溫監(jiān)測(cè)管控（多項(xiàng)填空題）

• 上午體溫

• 中午體溫

• 下午體溫

• 晚上體溫

Q13. 共同居住親屬1關(guān)系（單選題）

• 無(wú)

• 父親

• 母親

• 兄弟

• 姐妹

• 爺爺

• 奶奶

• 姥姥

• 姥爺

• 其他親屬

Q14. 共同居住親屬1體溫（多項(xiàng)填空題）

• 上午體溫

• 下午體溫

Q15. 共同居住親屬1健康狀況（單選題）

• 健康

• 咽痛

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 乏力

• 其他病癥

Q16. 共同居住親屬2關(guān)系（單選題）

• 無(wú)

• 父親

• 母親

• 兄弟

• 姐妹

• 爺爺

• 奶奶

• 姥姥

• 姥爺

• 其他親屬

Q17. 共同居住親屬2體溫（多項(xiàng)填空題）

• 上午體溫

• 下午體溫

Q18. 共同居住親屬2健康狀況（單選題）

• 健康

• 咽痛

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 乏力

• 其他病癥

Q19. 共同居住親屬3關(guān)系（單選題）

• 無(wú)

• 父親

• 母親

• 兄弟

• 姐妹

• 爺爺

• 奶奶

• 姥姥

• 姥爺

• 其他親屬

Q20. 共同居住親屬3體溫（多項(xiàng)填空題）

• 上午體溫

• 下午體溫

Q21. 共同居住親屬3健康狀況（單選題）

• 健康

• 咽痛

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 乏力

• 其他病癥

Q22. 共同居住親屬4關(guān)系（單選題）

• 無(wú)

• 父親

• 母親

• 兄弟

• 姐妹

• 爺爺

• 奶奶

• 姥姥

• 姥爺

• 其他親屬

Q23. 共同居住親屬4體溫（多項(xiàng)填空題）

• 上午體溫

• 下午體溫

Q24. 共同居住親屬4健康狀況（單選題）

• 健康

• 咽痛

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 乏力

• 其他病癥

Q25. 是否填報(bào)完成（單選題）

• 是

• 否

Q26. 聯(lián)系方式（填空題）