Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的薪資水平？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 報(bào)送時(shí)間（格式：20200301）（填空題）
Q6. 今日是否出京（含離京出差）（單選題）
是
否
Q7. 本人本日行程情況（單選題）
在崗上班
居家辦公
離京出差（請(qǐng)注明往返時(shí)間）
Q8. 本日體溫情況（單選題）
發(fā)熱（℃）
不發(fā)熱
Q9. 本日是否前往醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q10. 本日接觸四類人員情況（多選題）
接觸過確診的新冠肺炎患者
接觸過疑似的新冠肺炎患者
接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者
接觸過確診患者的密切接觸者
無
Q11. 本日接觸湖北或境內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來京（返京）或境外返回人員情況（部?jī)?nèi)同事、家人返京超過14天的除外）（單選題）
是
否
Q12. 本人本日身體其他情況（多選題）
正常（填寫體溫）
有鼻塞流涕
有干咳
其他
Q13. 本日曾前往醫(yī)院（單選題）
是
否
Q14. 是否有共同居住人（單選題）
是
否
Q15. 共同居住人與本人關(guān)系（多選題）
無變化，與前幾次相同
父親
母親
配偶
兒子
公公/岳父
女兒
婆婆/岳母
其他親屬
室友/合租人
其他
Q16. 共同居住人本日行程情況(請(qǐng)注明人數(shù))（多選題）
在崗上班
居家
離京（注明地點(diǎn)和往返時(shí)間）
Q17. 共同居住人本日體溫情況（單選題）
發(fā)熱（姓名及體溫）
不發(fā)熱
Q18. 發(fā)熱人是否前往醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q19. 共同居住人本日接觸四類人員情況（多選題）
接觸過確診的新冠肺炎患者
接觸過疑似的新冠肺炎患者
接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者
接觸過確診患者的密切接觸者
無
Q20. 本日接觸湖北或境內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來京（返京）或境外返回人員情況（家人返京超過14天的除外）（單選題）
是
否
Q21. 近14天內(nèi)是否有近親屬（（配偶、子女和共同居住者））從境外返回？在境外的回國后將共同居住的親屬近1個(gè)月內(nèi)是否有回京計(jì)劃？（單選題）
是
否
Q22. 所居住小區(qū)本日是否有確診或疑似病例發(fā)生（單選題）
是
否
Q23. 其他需要說明的情況（填空題）
