Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 您的年級是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒出生日期（填空題）
Q6. 請輸入您的手機號（填空題）
Q7. 幼兒的體溫（如實填寫，如:36.0，36.1）（填空題）
Q8. 您的地理位置：（填空題）
Q9. 今天幼兒是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q10. 與幼兒共同居住的家庭成員是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q11. 預(yù)計入園時的交通方式（多選題）
步行
私家車
公共汽車
Q12. 過去24小時是否有出過天津，且未返回居住地（單選題）
是
否
Q13. 請簡述當(dāng)時的行程：（填空題）
Q14. 填寫完畢，你對所填寫內(nèi)容真實性負責(zé)，不能參加抽獎。（單選題）
已知曉，并能保證真實性
不能保證
