Q1. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)：（單選題）
Q4. （一）中醫(yī)證候判斷 1、情志判別：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.情緒抑郁、低沉
b.悲傷欲哭
c.煩躁
d.易怒
e.易激動(dòng)
f.膽怯易驚
g.恐懼
以上均無(wú)
Q5. 陰虛判別：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.形體消瘦
b.五心煩熱(兩手兩足心發(fā)熱，并自覺(jué)心胸?zé)?
c.咽干
d.兩顴潮紅
e.潮熱(發(fā)熱有規(guī)律性，盛衰起伏如潮水漲落)
f.盜汗(睡后出汗，醒后汗止)
g.衄血(鼻、牙齦、耳、舌及皮膚等非外傷性出血癥狀)
h.舌體、口腔潰瘍
i.口中少津液
j.小便短，且尿黃
k.舌紅
l.舌苔少或無(wú)苔
以上均無(wú)
Q6. 陽(yáng)虛判別：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.面色?白(皮膚較潤(rùn),面色白略有反光)
b.經(jīng)常畏冷
c.喜熱飲
d.四肢涼
e.浮腫
f.小便清長(zhǎng)
g.夜尿多
h.大便稀溏
i.唇舌色暗
j.舌體胖大
k.苔白潤(rùn)
以上均無(wú)
Q7. 氣虛和血虛判別：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.氣短
b.神疲乏力
c.自汗(清醒時(shí)出汗，活動(dòng)時(shí)汗出明顯)
d.頭暈眼花
e.面色淡白
f.面色萎黃
g.指甲淡白
h.唇色淡
i.舌色淡
以上癥狀均無(wú)
Q8. 氣滯判別：最近1周內(nèi)，您身體的某些部位是否有脹痛或竄痛的感覺(jué)(多選)？（多選題）
a.脅肋(一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛)
b.胃脘(劍突下、肚臍上的脘腹部)
c.少腹 (臍下左或右側(cè)的腹部)
d.腹部(未能明確腹部某具體部位的整個(gè)腹部)
e.心胸處（左乳頭偏下的胸內(nèi)）
f.乳房
g.氣行覺(jué)舒（疼痛、脹悶等得噯氣、腸鳴、矢氣等而減輕）
上述癥狀均無(wú)
Q9. 血瘀辨別：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.脅肋刺痛，如針刺、刀割一般疼痛
b.腰脊痛(腰部偏中間脊椎處)刺痛
c.心痛如刺
d.心痛引肩背內(nèi)臂
e.疼痛拒按或壓痛甚
f.唇色紫暗
g.舌紫暗或有斑點(diǎn)
上述癥狀均無(wú)
Q10. 痰濕判別：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.體胖
b.身體困重
c.胸悶
d.惡心欲嘔
e.咽部異物感(自覺(jué)咽部有異物，吞之不下，咳之不出)
f.喉間痰鳴
g.多痰
h.吐痰涎
i.痰核(皮下腫起如核的結(jié)塊，不紅不腫,，不硬不痛，用手觸摸軟滑j.而能移動(dòng))
k.乳腺增生
l.面色暗
m.苔白膩
上述癥狀均無(wú)
Q11. 火熱判別：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.脅肋部灼熱作痛
b.胃脘部灼熱作痛
c.發(fā)熱
d.面赤
e.頭痛
f.口干
g.口渴
h.口苦
i.大便干結(jié)
j.尿黃
k.吐黃痰
l.嘔吐苦水
m.氣粗
n.聲音洪亮
o.苔黃
p.苔黃膩
上述癥狀均無(wú)
Q12. 脾胃定位：請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.呃逆（打嗝，胃氣上行，反復(fù)打嗝，聲音急而短促）
b.吞酸（胃內(nèi)酸水涌到咽喉,沒(méi)有吐出，又咽下去）
c.噯氣（打飽嗝，胃氣上行，聲長(zhǎng)而緩）
d.沒(méi)有食欲
e.食少
f.腹脹
e.腹痛，腹瀉后疼痛減少
上述癥狀均無(wú)
Q13. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.喜嘆氣
b.頭重腳輕
c.肢體麻木
d.視力減退
e.兩目干澀
f.夜盲
g.女子月經(jīng)量少
h.女子月經(jīng)色淡
i.女子月經(jīng)不調(diào)
上述癥狀均無(wú)
Q14. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.心煩
b.心悸(自覺(jué)心臟跳動(dòng)異常，心慌，或心煩不安，不能自主)
c.心痛
d.心胸憋悶而喘
e.健忘
f.失眠
g.多夢(mèng)
上述癥狀均無(wú)
Q15. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)最近1周內(nèi)情況（多選題）
a.耳鳴
b.牙齒松動(dòng)
c.脫發(fā)
d.面色黧黑（面部均勻地顯露晦黑的病色）
e.腰膝酸軟（腰部和膝部的酸軟無(wú)力）
f.腰膝以下感覺(jué)涼，怕冷
g.性欲衰減
h.男子遺精
i.女子經(jīng)少
j.女子閉經(jīng)（非懷孕）
Q16. （三）影響因素評(píng)定 1、在新冠肺炎疫情期間，下列因素在多大程度上引發(fā)了您的不良情緒？（多選題）
久居室內(nèi)
媒體傳播
居住空間
家庭關(guān)系
子女學(xué)習(xí)
情感問(wèn)題
工作問(wèn)題
學(xué)業(yè)問(wèn)題
經(jīng)濟(jì)收入
隱私泄露
行動(dòng)受限
家務(wù)瑣事
親子關(guān)系
以上均無(wú)
Q17. 在新冠疫情期間，您遇到的實(shí)際困難有多大 ？(多選題)（多選題）
缺乏防護(hù)物資
缺乏食物
缺乏藥物
看病困難
疾病疼痛
過(guò)勞困倦
病情加重
照看孩子
以上均為
Q18. 在疫情期，您遭遇的情景和事件因素（多選題）
感染新冠病毒
親人離世
面對(duì)死亡(因新冠感染)
不公正的待遇
被人疏遠(yuǎn)
被指責(zé)/語(yǔ)言攻擊
身體攻擊
被誤解
居家隔離
在外隔離
因接觸疑似患者而隔離
因?qū)嶋H/疑似感染而隔離
無(wú)法回家
至親患病
因?qū)嶋H/疑似感染而感到羞恥
以上均無(wú)
Q19. 在疫情期間，當(dāng)你有不良情緒時(shí)，這些內(nèi)部的因素起了多大作用？（多選題）
個(gè)性因素
價(jià)值觀/觀念沖突
不公平感
不平衡感
被束縛感
被羞辱感
自我否定
適應(yīng)力差
缺乏自信
追求完美
家庭支持少
缺乏社會(huì)支持
缺乏處理問(wèn)題的方法
情緒易受感染
壓抑情緒
社交能力差
缺乏醫(yī)療與防護(hù)知識(shí)
脆弱
無(wú)能為力感
以上均為
Q20. 您自身具有的品質(zhì)與能力有哪些？（多選題）
創(chuàng)造力
善于理財(cái)
有上進(jìn)心
社會(huì)責(zé)任感
正義感
同情心
抗挫折力
學(xué)習(xí)能力
會(huì)休閑娛樂(lè)
情緒穩(wěn)定
有控制感
自律
其它能力特質(zhì)
Q21. （四）基本情況 1、您的性別：（單選題）
男
女
Q22. 您的年齡為_(kāi)____歲：（填空題）
Q23. 您目前所在的地區(qū)是:（填空題）
Q24. 目前，您大多數(shù)時(shí)間生活在：（單選題）
A城市
B鄉(xiāng)鎮(zhèn)
C農(nóng)村
Q25. 9．您是否患有以下疾病(包括既往和現(xiàn)患)【可多選】：（多選題）
A．健康無(wú)疾病
B．呼吸道疾病：肺炎、哮喘、支擴(kuò)等
C．傳染?。篠ARS、結(jié)核、乙肝等
D．心腦血管?。焊哐獕骸⒐谛牟?、心衰、腦梗、腦出血等
E．消化道疾病：胃炎、胃潰瘍等
F．內(nèi)分泌疾病：糖尿病、甲亢等
G．泌尿系疾病：腎衰、結(jié)石、感染等
H．惡性腫瘤(癌癥)、貧血等血液病
I．外科疾病(已手術(shù)或需要手術(shù))
J．精神類疾病
K．眼科疾病
L.其它
