Q1. 您目前的職業(yè)是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的個(gè)人收入?(單選題)
Q3. 您的年齡段是?(單選題)
Q4. 你的姓名(填空題)
Q5. 您的編號(hào)(填空題)
Q6. 您的家庭住址(具體到區(qū)縣小區(qū)樓棟門(mén)牌號(hào)碼)(填空題)
Q7. 2020年1月15日之后,本人是否到過(guò)湖北?(單選題)
未曾到過(guò)湖北
到過(guò)湖北,現(xiàn)已離開(kāi)湖北。
仍在湖北。
Q8. 2020年1月15日之后,本人是否接觸過(guò)湖北來(lái)長(zhǎng)人員或湖北返長(zhǎng)人員或確診病例或疑似病例?(單選題)
未曾接觸過(guò)
接觸過(guò)湖北來(lái)長(zhǎng)人員
接觸過(guò)湖北返長(zhǎng)人員
接觸過(guò)確診病例
接觸過(guò)疑似病例
Q9. 今日健康狀況(單選題)
正常
有不舒服
Q10. 是否確診為新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎(單選題)
是
否
Q11. 你身體不舒服的癥狀是什么(填空題)
Q12. 你的家人健康情況如何?(填空題)
Q13. 當(dāng)前位置(填空題)