Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
學(xué)號:
Q4. 班級（單選題）
一年一班
一年二班
一年三班
一年四班
一年五班
一年六班
一年七班
一年八班
二年一班
二年二班
二年三班
二年四班
二年五班
二年六班
二年七班
二年八班
Q5. 對于和父母之間的關(guān)系我的感覺是：（單選題）
①非常滿意
②比較滿意
③比較不滿意
④完全不滿意
Q6. 近期我和父母之間的溝通情況是：（單選題）
①經(jīng)常溝通，溝通順暢
②經(jīng)常溝通，溝通不暢
③很少溝通
④不溝通
Q7. 對于和同學(xué)之間的關(guān)系我的感覺是：（單選題）
①非常滿意
②比較滿意
③比較不滿意
④完全不滿意
Q8. 對于和老師之間的關(guān)系我的感覺是：（單選題）
①非常滿意
②比較滿意
③比較不滿意
④完全不滿意
Q9. 近期我和老師之間的溝通情況是：（單選題）
①經(jīng)常溝通，溝通順暢
②經(jīng)常溝通，溝通不暢
③很少溝通
④不溝通
Q10. 我能調(diào)控我的情緒：（單選題）
①總能
②經(jīng)常能
③偶爾能
④不能
Q11. 我感到緊張和焦慮：（單選題）
①嚴重
②較重
③中度
④較輕
⑤沒有
Q12. 我感到恐慌和害怕：（單選題）
①嚴重
②較重
③中度
④較輕
⑤沒有
Q13. 復(fù)學(xué)這段時間，我感到：（多選題）
①不能專注做事情
②記憶力下降
③思維遲鈍
④難以做判斷與決定
⑤總想一些不好的事情
⑥以上情況全無
Q14. 我感到煩躁和易怒：（單選題）
①嚴重
②較重
③中度
④較輕
⑤沒有
Q15. 復(fù)學(xué)以來學(xué)習(xí)方面的困擾有：（多選題）
①學(xué)習(xí)跟不上
②學(xué)習(xí)效率低
③學(xué)習(xí)壓力大
④考試焦慮
⑤作業(yè)完不成
⑥其它
⑦無
Q16. 復(fù)學(xué)以來，我對自己的學(xué)習(xí)狀態(tài)：（單選題）
①非常滿意
②比較滿意
③比較不滿意
④完全不滿意
Q17. 近期我能認真對待作業(yè)：（單選題）
①非常符合
②比較符合
③比較不符合
④完全不符合
Q18. 我感覺近期上課很專注：（單選題）
①非常符合
②比較符合
③比較不符合
④完全不符合
Q19. 我的睡眠狀況：（單選題）
①很好
②較好
③一般
④不好
Q20. 我經(jīng)常感到疲乏或者沒有力氣：（單選題）
①非常符合
②比較符合
③比較不符合
④完全不符合
Q21. 我最近的飲食狀況：（單選題）
①食欲不振
②正常
③食欲暴增
Q22. 我總感覺身體不舒服：（單選題）
①非常符合
②比較符合
③比較不符合
④完全不符合
Q23. 復(fù)課期間我感到很安全：（單選題）
①非常符合
②比較符合
③比較不符合
④完全不符合
Q24. 復(fù)學(xué)這段時間，我在適應(yīng)方面的困擾：（多選題）
①作息時間
②人際距離
③防疫措施
④教學(xué)進度
⑤教學(xué)方式
⑥學(xué)習(xí)要求
⑦無
Q25. 近期我能很好地處理遇到的困難：（單選題）
①非常符合
②比較符合
③比較不符合
④完全不符合
Q26. 下列描述符合我的有：（多選題）
①樂觀的
②自立的
③堅韌的
④自律的
⑤自信的
⑥感恩的
⑦進取的
⑧勇敢的
⑨以上情況都沒有
Q27. 對于新冠肺炎疫情，下列描述與自己相符的是：（多選題）
①中國迅速戰(zhàn)勝疫情，為祖國感到自豪
②醫(yī)生和科學(xué)家勇敢逆行，要做像他們一樣的人
③那么多人離世，對人生感到迷茫
④疫情在世界大規(guī)模爆發(fā)，感到世事無常，無法掌控
⑤要珍惜擁有，珍惜活著的每一天
⑥更加感受到科技與知識的力量
⑦感受到自然的力量，更加的敬畏自然
Q28. 我感到情緒低落：（單選題）
①嚴重
②較重
③中度
④較輕
⑤沒有
Q29. 我希望獲得心理幫助的內(nèi)容有：（多選題）
①情緒調(diào)節(jié)
②同伴交往
③學(xué)習(xí)計劃、時間管理
④親子溝通
⑤生涯發(fā)展
⑥考試焦慮
⑦自我認識
⑧壓力應(yīng)對
⑨其它
Q30. 請寫出您的意見與建議（填空題）
