Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 幼兒本人及共同居住的家庭成員是否為確診或疑似新冠肺炎病例，是否為無癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q5. 幼兒本人及共同居住的家庭成員14天內是否接觸過新冠肺炎確診、疑似病例，未接觸高、中風險地區(qū)的人員？（單選題）
是
否
Q6. 幼兒本人及共同居住的家庭成員21天內是否接觸過境外返溧人員？（單選題）
是
否
Q7. 幼兒本人及共同居住的家庭成員14天內是否從高、中風險地區(qū)返溧？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒本人及共同居住的家庭成員21天內是否從境外返溧？（單選題）
是
否
Q9. 幼兒身體狀況健康，近14天內體溫是否異常（體溫<37.3°C），是否有咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀？（單選題）
是
否
Q10. 幼兒的健康碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q11. 接上級通知，全市幼兒園在開學準備工作現場驗收通過后，中班幼兒于5月25日（下周一）正式開學，您是否送孩子入園？（單選題）
是
否
Q12. 幼兒不能返園的具體原因。（多項填空題）
1.不符合返園要求
2.其他特殊情況
