Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的月經濟收入？（單選題）
Q3. 幼兒及家長2020年5月5日后是否去過玉溪以外的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q4. 幼兒所在班級（填空題）
Q5. 幼兒所在家庭住址（請詳細到樓棟及門牌號）（填空題）
Q6. 幼兒現(xiàn)在何處？（詳細地址）與何人居住？（填空題）
Q7. 家長姓名（填空題）
Q8. 幼兒及家長2020年5月5日后是否有以下現(xiàn)象？（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q9. 2020年5月5日后與幼兒及家長的密切接觸者是否有以下現(xiàn)象？（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q10. 幼兒姓名（填空題）
Q11. 若去過玉溪市以外的地區(qū)，請?zhí)顚懸韵滦畔?。去何地？何時去過？何時返回？是否做好防護措施？（填空題）
Q12. 幼兒及家長2020年5月5日后是否接觸過境外人員？（單選題）
是
否
Q13. 幼兒及家長2020年5月5日后是否接觸過疫情高風險地區(qū)的人員？（單選題）
是
否
Q14. 幼兒及家長目前的身體狀況（單選題）
正常
異常
Q15. 幼兒所在的家庭是否是建檔立卡貧困戶？（單選題）
是
否
Q16. 若開學您是否愿意送孩子入園？（單選題）
愿意
不愿意
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
