Q1. 教育程度（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 姓名？（填空題）
Q4. 班級（單選題）
18生制制藥1班
18生物制藥2班
18生物制藥3班
18藥品生物1班
Q5. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q6. 上午體溫（填寫數(shù)字即可）（填空題）
Q7. 下午體溫(填寫數(shù)字即可)（填空題）
Q8. 目前本人身體狀況有無異常？（多選題）
身體無異常
體溫高于37℃（具體溫度）
有被傳染可能，隔離觀察中
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀，經(jīng)診斷非新型肺炎
感冒，流鼻涕
確診新型冠狀病毒肺炎
咳嗽
其他需說明的情況：
Q9. 目前所在地:（填空題）
Q10. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q11. 是否氣促（單選題）
是
否
Q12. 是否乏力（單選題）
是
否
Q13. 是否接觸過新冠肺炎四類人員請如實(shí)勾選（多選題）
確診/疑似病例
密切接觸者
現(xiàn)居湖北/溫州者
湖北/溫州來穗人員及有湖北/溫州人員接觸史
無
Q14. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
