Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 上午體溫（填空題）
Q5. 昨日下午體溫（填空題）
Q6. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q7. 孩子當(dāng)前健康碼狀態(tài)（單選題）
綠色
黃色
紅色
未領(lǐng)取
無法領(lǐng)取
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 您的地理位置：（填空題）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q17. 接觸時間（填空題）
Q18. 您的聯(lián)系方式（填空題）
