Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 婚姻情況？（單選題）
Q3. 請輸入你的姓名（填空題）
Q4. 請輸入你的學號（填空題）
Q5. 請輸入你的籍貫（填空題）
Q6. 當前身體狀況? ?（單選題）
正常
不適
隔離
疑似
確診
治愈
疑似轉排除
Q7. 目前所在地（單選題）
在家
在校
在外地
在返校途中
Q8. 目前所在地具體住址（填空題）
Q9. 到達目前所在地的具體時間（填空題）
Q10. 有無曾駐留或途徑其他國家或城市? ?（單選題）
有
無
Q11. 當前是否在湖北????（單選題）
是
否
Q12. 返校出發(fā)時間（填空題）
Q13. 返校交通工具（多選題）
飛機
火車
大巴
拼車
輪船
其他
Q14. 交通工具班次（請?zhí)顚懺敿毜陌啻涡畔?。大巴拼車請?zhí)顚戃嚺铺枺伙w機、火車、輪船請?zhí)顚懺敿毜陌啻涡畔⒓俺霭l(fā)日期；例如高鐵D1254，2019-12-25廣州上車，坐4號車廂）（填空題）
Q15. 14天（按填報日期往前倒推）內是否接觸確診/疑似病例（單選題）
是
否
Q16. 14天（按填報日期往前推）內是否途經(jīng)湖北省返粵（單選題）
是
否
Q17. 有無曾駐留其他國家/城市（單選題）
有
無
Q18. 家人是否存在確診/疑似病例????（單選題）
是
否
Q19. 14天內是否接觸過湖北省返粵人員（單選題）
是
否
Q20. 家人當前狀態(tài)（單選題）
確診
疑似
Q21. 觀察狀態(tài)????（單選題）
居家觀察
集中觀察
Q22. 密切接觸人（如果您曾途經(jīng)湖北或接觸過疑似病例或身體出現(xiàn)不適，為了您和他人的安全，請您盡可能全面地填寫您曾經(jīng)接觸過的人員及相關信息）（填空題）
Q23. 緊急聯(lián)系人（填空題）
Q24. 緊急聯(lián)系人手機（填空題）
Q25. 其他情況說明（填空題）
Q26. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
