Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q2. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份信息（單選題）
學(xué)生
教職工
其他
Q5. 班級(jí)/部門（填空題）
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 下午體溫（填空題）
Q8. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q9. 是否氣促（單選題）
是
否
Q10. 是否乏力（單選題）
是
否
Q11. 是否接觸過(guò)新冠肺炎四類人員請(qǐng)如實(shí)勾選（多選題）
確診/疑似病例
密切接觸者
現(xiàn)居湖北/溫州者
湖北/黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)/牡丹江市綏芬河市和林口縣/吉林省舒蘭市來(lái)穗人員及有湖北/黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)/牡丹江市綏芬河市林口縣/吉林省舒蘭市人員接觸史
無(wú)
Q12. 目前所在地區(qū)(具體到省、市、區(qū)(縣、村))（填空題）
Q13. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
