Q1. 您年級(jí)是?(單選題)
Q2. 您的職業(yè)(單選題)
Q3. 您的姓名(填空題)
Q4. 現(xiàn)在所在地(多選題)
湖北
湖北武漢
非湖北省
Q5. 是否已經(jīng)返回深圳(多選題)
是
否
一直留在深圳
Q6. 湖北籍返回深圳后,是否備案,隔離(多選題)
是
否
Q7. 是否到過(guò)湖北(多選題)
是
否
Q8. 今日您和家人是否接觸過(guò)湖北人(多選題)
是
否
Q9. 今日身體狀況(多選題)
正常(回答正常,后面可不答)
不正常
Q10. 是否發(fā)燒(多選題)
是
否
Q11. 是否進(jìn)行集中觀察(多選題)
是(居家觀察)
是(醫(yī)院觀察)
否
Q12. 是否疑似病例(多選題)
否
是
Q13. 是否確診病例(多選題)
否
是
Q14. 對(duì)于我們本次調(diào)查,您還有什么需要改善的建議嗎?(填空題)