Q1. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的文化程度？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 是否有下面七條中的任何一條或幾條，如果有請在下一題詳細(xì)填寫，并電話聯(lián)系劉曉培18153267200 一、過去是確診病例、疑似病例或無癥狀感染病例的； 二、跟第一條中人群有密切接觸的； 三、所在城市小區(qū)、農(nóng)村居住區(qū)有第一條情形，居住區(qū)被整體封閉隔離的或有境外返回人員的； 四、本人及家屬省外返回未滿14天的； 五、本人及家屬14天內(nèi)有過發(fā)熱癥狀且未痊愈的； 六、本人與親屬14天內(nèi)出入境的； 七、本人及家屬14天內(nèi)到過膠州的。（單選題）
無
有
Q5. 請詳細(xì)填寫情況（填空題）
Q6. 近兩日本人及親屬有無赴醫(yī)院就診、陪診、取藥。（單選題）
無
有
Q7. 今明兩日本人及親屬有無赴醫(yī)院就診、陪診、取藥打算。（單選題）
無
有
Q8. 如有前往醫(yī)院打算，詳細(xì)說明姓名、向哪位領(lǐng)導(dǎo)請假并批準(zhǔn)、外出時間、乘坐交通工具、同行人員、到達(dá)地點(diǎn)。（填空題）
Q9. 本人有無外出平度市情況。（單選題）
無
有
Q10. 本人有無外出青島市情況。（單選題）
無
有
Q11. 本人有無外出山東省情況。（單選題）
無
有
Q12. 如有外出，詳細(xì)填寫姓名、向哪位領(lǐng)導(dǎo)請假并批準(zhǔn)、外出時間、到達(dá)地點(diǎn)、返回時間，并電話聯(lián)系劉曉培18153267200。（假期離平回家員工此題可跳過不答，其余情況均需寫明具體情況）（填空題）
Q13. 外出的交通方式。（單選題）
騎行
私家車
長途車
高鐵
Q14. 備注（如有其它需要報告的事項(xiàng)，請在此處填寫）（填空題）
