Q1. 您的職業(yè)?(單選題)
Q2. 您的情感狀況?(單選題)
Q3. 填報(bào)日期:(填空題)
Q4. 您的姓名:(多項(xiàng)填空題)
姓名:
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Q5. 同住成員健康信息:(多項(xiàng)填空題)
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Q6. 同住成員健康信息:(多項(xiàng)填空題)
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Q7. 同住成員健康信息:(多項(xiàng)填空題)
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Q8. 同住成員健康信息:(多項(xiàng)填空題)
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Q9. 同住成員健康信息:(多項(xiàng)填空題)
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Q10. 是否有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀(單選題)
無癥狀
有癥狀(請私信)
Q11. 教師/家庭成員三天內(nèi)有無返京、離京意向(單選題)
無
有(請私信具體安排)
Q12. 是否接觸、接待過湖北人員,或前往/路過湖北、武漢等地區(qū)?(單選題)
否
是
Q13. 請您留下您的手機(jī)號(填空題)