Q1. 您目前的職業(yè)?(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 您的姓名(填空題)
Q4. 您的學(xué)號(填空題)
Q5. 當(dāng)前所在地:(填空題)
Q6. 今明兩天是否有行程安排(例:從上海前往北京)?(單選題)
是(請?zhí)羁照f明)
否
Q7. 當(dāng)前您及密切接觸人(如家人)是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是
否
Q8. 過去14天是否有湖北(地區(qū)/人)接觸史?(單選題)
是
否
Q9. 疫情診斷(單選題)
健康
醫(yī)學(xué)觀察
疑似
確診
治愈或解除觀察
Q10. 14日內(nèi)是否有境外旅居史?(單選題)
是
否
Q11. 14日內(nèi)是否接觸過境外人員?(單選題)
是
否
Q12. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)