Q1. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 寶寶姓名：（填空題）
Q4. 家長的姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 近一個(gè)月是否離開鄉(xiāng)寧（填空題）
Q7. 近一個(gè)月離開鄉(xiāng)寧時(shí)間：（填空題）
Q8. 返回鄉(xiāng)寧時(shí)間：（填空題）
Q9. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述當(dāng)時(shí)的行程：（填空題）
Q10. 您當(dāng)前所在的位置:（填空題）
Q11. 最近一月您自己和家人是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q12. 最近一月與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q13. 是否能夠正常開學(xué)上課（單選題）
是
否
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
