Q1. 您的收入情況是（）（單選題）

Q2. 家庭月人均收入（單選題）

Q3.  填報人姓名：  Filled in by (full name):（填空題）

Q4.  填報人與幼兒關(guān)系：  The Relationship with the Child:（填空題）

Q5.  幼兒姓名： Child's Full Name:（填空題）

Q6.  幼兒班級 Class No.:（需加上CASA或者IC，例如:CASA201；IC105） （填空題）

Q7.  目前所在地是否變化？ Did you leave from the location you filled in before?（單選題）

• 變化（具體闡述） Yes, please specify

• 沒變化 no

Q8.  當日幼兒及親屬是否感染、疑似感染或正在接觸隔離？（如存在，請在“是”后填寫情況） Whether the child and his/her relatives are infected, suspected of being infected or are being quarantined ？(if "yes", please fill in the details )（單選題）

• 是(Yes)

• 否(No)

Q9.  當日幼兒身體狀況有無異常？(請如實填寫) Is there any physical abnormal conditions that happen to the Child toady？ (Please truthfully fill in)（單選題）

• 無，身體健康并寫明詳細溫度（ no, healthy, please specify the temperature）

• 有，請詳細填寫 (Yes, please specify)

Q10.  當日所有親屬身體狀況有無異常？(請如實填寫) Is there any physical abnormal conditions that happen to the Child's relatives toady ？(Please truthfully fill in)（單選題）

• 無，身體健康且體溫正常(No. healthy)

• 有，請詳細填寫(Yes, please specify)

Q11.  今日幼兒及親屬是否與湖北籍人員或其他疑似病例接觸？  Did the child and his/her relatives get in touch with people from Hubei province or other suspected infectious victims today？（單選題）

• 有接觸(Yes)（接觸人員）(details of the people from Hubei province or other suspected infectious victims )

• 沒有接觸 (No)

• 疑似接觸 (Not Sure)

Q12.  今日是否外出去過公共場所或者參加聚會？ Have you ever been to a public place or attended a party on the date of filling this form ? （單選題）

• 無外出 (No)

• 本人有外出(Yes)（外出人員／外出地點／出行方式／航班或者動車號）(details of the people/place/ transport tool )

• 親屬有外出 (Not yourself, but your families did)（外出人員／外出地點／出行方式／航班或者動車號）(details of the people/plase/ transport tool )

Q13.  今日在您居住的地方、居住地方附近、去過的地方、旅行過的地方是否有疫情增加？ Is there any novel coronavirus case being confirmed in and nearby your dwelling，and places where you have been to and where you traveled to recently？（單選題）

• 有（yes）（具體地點、情況說明）(Please specify)

• 沒有（No）

Q14. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）