Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 您的學歷是？（單選題）

Q3. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）

Q4. 幼兒所在園區(qū)（填空題）

Q5. 幼兒姓名（填空題）

Q6. 幼兒所在班級（填空題）

Q7. 家長1姓名（填空題）

Q8. 家長1與幼兒親子關系（單選題）

• 父親

• 母親

• 爺爺

• 奶奶

• 姥姥

• 姥爺

• 其他

Q9. 家長1體溫（填空題）

Q10. 家長1是否有乏力，干咳、腹瀉等癥狀（單選題）

• 是

• 否

Q11. 家長1是否有旅居史（如果“是”，請您填寫具體情況。例如“2020年5月1日自駕前往云南大理**酒店301，5月8日自駕返津”）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 家長1是否接觸過武漢等疫情重災區(qū)人員（如果“是”，請您填寫具體情況）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 家長1是否密切接觸過新冠肺炎疑似/確診患者（如果“是”，請您填寫具體情況）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 家長1是否有國外歸國親屬接觸史（如果“是”，請您填寫具體情況（單選題）

• 是

• 否

Q15. 家長2姓名（填空題）

Q16. 家長2與幼兒親子關系（單選題）

• 父親

• 母親

• 爺爺

• 奶奶

• 姥姥

• 姥爺

• 其他

Q17. 家長2體溫（填空題）

Q18. 家長2是否有旅居史（如果“是”，請您填寫具體情況。例如“2020年5月1日自駕前往云南大理**酒店301，5月8日自駕返津”）（單選題）

• 是

• 否

Q19. 家長2是否有乏力，干咳、腹瀉等癥狀（單選題）

• 是

• 否

Q20. 家長2是否接觸過武漢等疫情重災區(qū)人員（如果“是”，請您填寫具體情況）（單選題）

• 是

• 否

Q21. 家長2是否密切接觸過新冠肺炎疑似/確診患者（如果“是”，請您填寫具體情況）（單選題）

• 是

• 否

Q22. 家長2是否有國外歸國親屬接觸史（如果“是”，請您填寫具體情況（單選題）

• 是

• 否