Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 填報日期：（填空題）
Q4. 學生姓名：（填空題）
Q5. 所在班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（把體溫度數(shù)寫出來）（填空題）
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（填空題）
Q8. 在家里你是否擁有終端（終端是指有手機，有電腦、平板電腦、電視中的一種）有網(wǎng)絡(luò)進行學習？（單選題）
有終端有網(wǎng)絡(luò)
有終端無網(wǎng)絡(luò)
無終端
Q9. 你是否每天都做到停課不停學，堅持登錄網(wǎng)絡(luò)平臺進行相關(guān)知識的學習？（單選題）
有
沒有
Q10. 你每天是否安排時間學習語數(shù)英三科的內(nèi)容？（單選題）
有
沒有
Q11. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q12. 監(jiān)護人姓名（填空題）
Q13. 你現(xiàn)在的住在哪里？（填空題）
Q14. 你今天是否外出？（單選題）
是
否
Q15. 外出的地點和時間（如沒外出，可填無）（填空題）
Q16. 在外省外市的學生是否回到七逕？（家在七逕的選第三個）（單選題）
已回
未回
是一直在七逕居住的學生
Q17. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
