Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的家庭住所是？（單選題）
Q4. 教職工姓名：（填空題）
Q5. 上午體溫（填空題）
Q6. 下午體溫（填空題）
Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 是否有與新型冠狀病毒感染肺炎確診患者接觸過(guò)（單選題）
是
否
Q9. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無(wú)
Q10. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱去、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸時(shí)間（填空題）
