Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您的學歷？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 就診卡號（填空題）
Q6. 請輸入您的手機號碼：（后續(xù)治療可通知到的電話）（填空題）
Q7. 分娩時間：? ??（填空題）
Q8. 產(chǎn)次（填空題）
Q9. 分娩方式（單選題）
順產(chǎn)
產(chǎn)鉗助產(chǎn)
剖宮產(chǎn)
Q10. 是否本院分娩（單選題）
是
否
Q11. 住院號（填空題）
Q12. 有無進行盆底檢測（單選題）
有
無
Q13. 進行盆底功能檢測時間：（填空題）
Q14. ?陰道前壁膨出（單選題）
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
Q15. 陰道后壁膨出（單選題）
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
Q16. 子宮脫垂（單選題）
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
Q17. 請?zhí)顚懼委熞庀颍▎芜x題）
一三五上午治療
一三五下午治療
二四上午治療
二四下午治療
Q18. 是否已交治療費用（單選題）
是
否
