Q1. 請問您的性別是什么?(單選題)
Q2. 您的感情狀況(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 發(fā)熱情況及溫度:(填空題)
Q5. 是否接觸患者:(單選題)
是
否
Q6. 確診病例:(單選題)
是
否
Q7. 疑似病例:(單選題)
是
否
Q8. 是否從疫區(qū)回來:(單選題)
是
否
Q9. 是否外出:(單選題)
是
否
Q10. 外出地點(diǎn)(具體到縣):(填空題)
Q11. 外出日程時間安排:(填空題)
Q12. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)