Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）

Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）

Q3. 您的年齡：（單選題）

Q4. 如上題選擇“有其他不適癥狀”，請(qǐng)?jiān)斒觯ㄌ羁疹}）

Q5. 本人當(dāng)前所在地（單選題）

• 上海

• 非上海

Q6. 具體所在地：（境內(nèi)填：省份城市、境外填：國(guó)家/地區(qū)）（填空題）

Q7. 本人今日身體狀況（單選題）

• 健康

• 出現(xiàn)37.3攝氏度及以上不明原因的發(fā)熱

• 有其他不適癥狀

Q8. 姓名（填空題）

Q9. 本人及家屬是否存在經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例和確診病例的情況（單選題）

• 是

• 否

Q10. 本人今日是否需在公司食堂就晚餐（單選題）

• 是

• 否

Q11. 下列情況與昨日微信問(wèn)卷上報(bào)時(shí)相比，是否有任何變化？ 1??2020年1月23日后是否與湖北、溫州、深圳、寧波、臺(tái)州、信陽(yáng)、阜陽(yáng)、南陽(yáng)地區(qū)人員有密切接觸？ 2??2020年1月23日后是否離滬？ 3??離滬期間是否前往（或途徑）湖北、溫州、深圳、寧波、臺(tái)州、信陽(yáng)、阜陽(yáng)、南陽(yáng)？（如離滬） 4??返滬前所在地（如離滬） 5??返程抵滬日期（如離滬） 6??今日是否存在被限制導(dǎo)致無(wú)法返滬的滯留情況？（如離滬）（單選題）

• 有變化（如有，請(qǐng)?jiān)诤罄m(xù)題目中直接填寫最新情況）

• 無(wú)變化

Q12. 2020年1月23日后是否與湖北、溫州、深圳、寧波、臺(tái)州、信陽(yáng)、阜陽(yáng)、南陽(yáng)地區(qū)人員有密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q13. 2020年2月13日后是否離滬（單選題）

• 是

• 否

Q14. 離滬期間是否前往（或途徑）湖北、溫州、深圳、寧波、臺(tái)州、信陽(yáng)、阜陽(yáng)、南陽(yáng)（單選題）

• 是

• 否

Q15. 返滬前所在地（境內(nèi)：省+城市、境外：國(guó)家/地區(qū)+城市）（填空題）

Q16. 返程抵滬日期（填空題）

Q17. 今日是否存在被限制導(dǎo)致無(wú)法返滬的滯留情況（單選題）

• 是

• 否

Q18. 本人今日是否至公司現(xiàn)場(chǎng)辦公（單選題）

• 是

• 否

Q19. 如是，請(qǐng)描述具體情況（填空題）

Q20. 為了保證每一位員工和家人的安全健康，請(qǐng)各位員工對(duì)其他可能對(duì)公司疫情防控或員工安全健康有潛在影響的事項(xiàng)和信息立即上報(bào)。（單選題）

• 當(dāng)前無(wú)需要上報(bào)事宜

• 有上報(bào)事宜（請(qǐng)?jiān)谙路胶?jiǎn)述）

Q21. 請(qǐng)簡(jiǎn)述（填空題）