Q1. 您的家庭月收入為（單選題）

Q2. 您每月的收入水平？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 職工類(lèi)別（單選題）

• 醫(yī)生

• 治療師

• 護(hù)士

• 規(guī)培醫(yī)生

• 進(jìn)修生

• 實(shí)習(xí)生

• 其他

Q5. 崗位（單選題）

• 門(mén)診

• 北26病房

Q6. 在崗情況（單選題）

• 上午班

• 下午班

• 全天班

• 夜班

• 24小時(shí)班

• 休息

Q7. 昨日下午體溫（單選題）

• 小于等于37.2

• 大于37.2

Q8. 今晨體溫（單選題）

• 小于等于37.2

• 大于37.2

Q9. 有無(wú)發(fā)熱和或者呼吸道癥狀（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q10. 如有癥狀請(qǐng)描述（填空題）

Q11. 14 天內(nèi)有無(wú)接觸來(lái)自武漢及周邊地區(qū)，或者來(lái)自病例報(bào)告社區(qū)或者呼吸道癥狀患者（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q12. 14 天內(nèi)有無(wú)武漢周邊地區(qū)，或者其他有病例報(bào)告社區(qū)旅行史或者居住史（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q13. 有無(wú)聚集行發(fā)病 聚集性發(fā)病是指在小范圍內(nèi)出現(xiàn)2例以上發(fā)熱或者呼吸道癥狀的病例（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q14. 有無(wú)新冠病毒感染者接觸史（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q15. 家屬及密切接觸者有無(wú)上述相關(guān)癥狀和或者流行病學(xué)史（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q16. 14天內(nèi)是否接觸過(guò)境外來(lái)華人士，或自港澳臺(tái)歸來(lái)人士（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q17. 14天內(nèi)，本人是否到過(guò)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q18. 如有家屬及密切接觸者有上述相關(guān)癥狀和或者流行病學(xué)史，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體情況（填空題）

Q19. 您的聯(lián)系方式（填空題）