Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 基本情況填寫（多項填空題）
姓名：
年齡：
聯(lián)系方式：
對此癥狀是否治療，治療方法：
性別：
常住城市:
Q5. 平時有何習慣（多選題）
茶
煙
酒
冷飲
咖啡
巧克力
辛辣油炸
飲食不規(guī)律
情緒易激動
吃飽后半小時躺下
面食
Q6. 咽喉疼痛（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q7. 聲嘶或發(fā)音疲勞（0=無癥狀 5=非常嚴重）（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q8. 反復咽喉異物感（標準同前）（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q9. 持續(xù)清嗓（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q10. 痰過多或鼻涕倒流、咽腔干燥（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q11. 你飲酒的種類是（多選題）
白酒
啤酒
葡萄酒
其它
Q12. 呼吸不暢或呼吸不適（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q13. 煩人的咳嗽、慢性咳嗽（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q14. 吞咽食物、水或藥片有阻塞感（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q15. 胃痛 反酸（單選題）
0
1
2
3
4
5
