Q1. 您的年級是？（單選題）
Q2. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q3. 填報信息與昨日相比是否有變化（單選題）
是
否
Q4. 家庭所在地（填空題）
Q5. 手機（填空題）
Q6. 癥狀出現(xiàn)時間（填空題）
Q7. 當前位置（其他）（填空題）
Q8. 返滬或返校時間（填空題）
Q9. 現(xiàn)宿舍號（填空題）
Q10. 最后接觸時間（填空題）
Q11. 隔離觀察開始時間（填空題）
Q12. 在家期間，是否碰到什么困難？家庭經(jīng)濟、生活供給等各個方面，如有請?zhí)岢觯瑢W院將盡力提供幫助。（填空題）
Q13. 其他需要說明的情況（填空題）
Q14. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
