Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）

Q2. 您的性別是？（單選題）

Q3. 您目前的居住地？（單選題）

Q4. 日期（填空題）

Q5. 你今天的體溫（多項(xiàng)填空題）

• 體溫

Q6. 學(xué)生的健康情況是否和昨天一樣？（一鍵打卡，如果下列情況和昨天一樣請(qǐng)選擇“是”，就不用回答下面的問題，直接提交即可。）（單選題）

• 是

• 否

Q7. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）

Q8. 學(xué)生姓名（填空題）

Q9. 你今天的身體狀況（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他癥狀

Q10. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 接觸史詳細(xì)情況（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員密切接觸的情況）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 接觸地點(diǎn)

• 身體狀況

Q12. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）

• 有

• 無

Q13. 最后外出的具體地址（多項(xiàng)填空題）

• 外出地點(diǎn)

• 返回時(shí)間

Q14. 目前所在地是（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內(nèi)

• 廣東省內(nèi)非佛山的其他城市

• 國內(nèi)其他省（含港澳臺(tái)）

• 國外

Q15. 同居住成員1的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q16. 同居住成員2的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q17. 同居住成員3的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q18. 同居住成員4的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q19. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）（單選題）

• 是

• 否

Q20. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多項(xiàng)填空題）

• 隔離時(shí)間

• 隔離地點(diǎn)

• 是否取得解除隔離通知書

Q21. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）