Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 請問您的性別（單選題）
Q3. 今天日期（填空題）
Q4. ?幼兒姓名:?（填空題）
Q5. ?（單選題）
晴天
多云
雨天
Q6. 幼兒身體狀況:?（單選題）
健康
感冒
咳嗽
疑似冠狀肺炎
確診冠狀肺炎
發(fā)燒，度數(shù)是多少?
Q7. 幼兒今天的體溫是：（填空題）
Q8. 請選擇您目前所在的省份城市與地區(qū):?（填空題）
Q9. 今天所在的地方是否與昨天相同？（單選題）
與昨天相同
與昨天不同
Q10. 請?zhí)顚懩F(xiàn)在所在的街道地址:?（填空題）
Q11. 今天與我同住的家人及其身體情況（單選題）
與昨天相同
與昨天不同
Q12. 我的外出日記:?（單選題）
無外出情況
有外出情況
Q13. 我的外出日記：（多選題）
使用的交通工具
目的地
外出時(shí)間：
Q14. 是否有接觸史？（單選題）
是
否
Q15. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（居家隔離或者集中隔離）？（單選題）
是
否
Q16. 隔離期間是否有外出？（單選題）
是
否
Q17. 為了安全起見，老師是否有告知您如果回到樂從要在家觀察14天，身體無異常情況才可以上學(xué)？（單選題）
是
否
Q18. 是否已經(jīng)從外地返回樂從？（單選題）
小朋友一直在樂從
已經(jīng)返回到樂從
否，暫時(shí)不回樂從
在回樂從的路上
Q19. 計(jì)劃返回樂從時(shí)間：（填空題）
Q20. 老家地址（填空題）
Q21. 請輸入您從老家出發(fā)的時(shí)間：（填空題）
Q22. 請輸入您回到樂從的時(shí)間：（填空題）
Q23. 您返回樂從的詳細(xì)地址：（填空題）
Q24. 您返回樂從使用的交通工具：（單選題）
自駕車，車牌號(hào)碼：
大巴汽車
高鐵
火車
飛機(jī)
其他交通工具：
Q25. 在樂從居住地所屬居委會(huì)（單選題）
沙滘
新隆
葛岸
上華
平步
水藤
興樂
樂居
良教
東平
小布
騰沖
荷村
小涌
大墩
岳步
良村
勞村
道教
大羅
路州
大閘
沙邊
羅沙
楊滘
其他：
Q26. 其他情況說明:（填空題）
Q27. 我承諾以上信息都屬實(shí)，如有虛假，后果自負(fù)。（單選題）
確認(rèn)
Q28. 您的地理位置：（填空題）
Q29. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
