Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請(qǐng)輸入家長(zhǎng)的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q5. 級(jí)別（單選題）
一級(jí)
四級(jí)
五級(jí)
七級(jí)
九級(jí)
十級(jí)
Q6. 家庭住址（填空題）
Q7. 除現(xiàn)居城市外，今日是否接觸過外來人口（單選題）
均未接觸
接觸
Q8. 今日是否接觸過新冠肺炎感染者或者新冠肺炎疑似感染者（單選題）
是
否
Q9. 是否存在發(fā)熱情況或者呼吸道感染（單選題）
是
否
Q10. 本人健康碼動(dòng)態(tài)（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
未申請(qǐng)
Q11. 家長(zhǎng)健康碼動(dòng)態(tài)（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
未申請(qǐng)
Q12. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
