Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 孩子的姓名：（填空題）
Q5. 請輸入孩子的出生日期：（填空題）
Q6. 孩子身份證號：（填空題）
Q7. 現(xiàn)住址：（填空題）
Q8. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q9. 如有，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況: （若無，請?zhí)顭o）（填空題）
Q10. 周圍人群中有無2人及以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠肺炎患者?（單選題）
有
無
Q11. 如是，請?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復證明（單選題）
有
無
Q12. 本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學觀察(或居家觀察)（單選題）
是
否
Q13. 如是，請?zhí)峁┙獬綦x觀察證明（單選題）
有
無
Q14. 是否曾出國或出境?（單選題）
是
否
Q15. 如是，請具體填寫什么時候到過哪些國家和地區(qū):（填空題）
Q16. 是否到過國內(nèi)重點疫區(qū)？（單選題）
是
否
Q17. 是否接觸過來自重點疫區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者?（單選題）
是
否
Q18. 家人/同住人員有無發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q19. 本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病人或疑似病人(是)（單選題）
是
否
Q20. 孩子在讀學校（填空題）
Q21. 孩子在讀班級（填空題）
