Q1. 您的職位：（單選題）

Q2. 您的家庭月收入？（單選題）

Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

Q4. 寶寶的姓名（填空題）

Q5. 寶寶出生日期（填空題）

Q6. 寶寶目前的喂養(yǎng)方式：（單選題）

• 只喂母乳

• 混合喂養(yǎng)：喂母乳也喂奶粉

• 只喂奶粉

Q7. 吃母乳的方式（單選題）

• 都是直接在媽媽乳房上吃

• 都是母乳擠出來，用奶瓶吃；用奶瓶吃持續(xù)有幾個(gè)月了？

• 有時(shí)候直接在媽媽乳房上吃，有時(shí)候就出來用奶瓶吃。用奶瓶吃持續(xù)有幾個(gè)月了？

Q8. 媽媽母乳期間飲食情況（多選題）

• 飲食比較均衡，什么都吃一些

• 每餐動(dòng)物性食物，如肉、蛋、魚、內(nèi)臟等占比較大

• 每餐蔬菜占比較大

• 經(jīng)常吃粗糧，如紅薯、山藥、玉米等

• 經(jīng)常吃豆制品，如豆腐、豆干等

• 經(jīng)常吃其他

Q9. 母乳期間，媽媽是否口服、肌注、輸液用藥，如抗生素、抗病毒、激素類的藥物（單選題）

• 沒有

• 有，藥物名稱

Q10. 用藥期間，媽媽如何哺乳？（單選題）

• 和往常一樣哺乳

• 媽媽服藥期間仍然哺乳，但每次哺乳與媽媽用藥有時(shí)間間隔

• 媽媽病好了，完全停藥后才開始哺乳

Q11. 寶寶是否曾經(jīng)吃過母乳？（單選題）

• 是，吃過自己媽媽的母乳，吃了大約幾個(gè)月

• 是，吃過別人媽媽的母乳，吃了大約幾個(gè)月

• 否

Q12. 寶寶是否添加了輔食（單選題）

• 是

• 否

Q13. 添加了什么輔食（多選題）

• 米粉、稀飯、米湯

• 水果

• 蔬菜

• 其他，具體名稱

Q14. 寶寶添加輔食后，有無不適，如長(zhǎng)了皮疹、腹瀉、煩躁、便秘等等（單選題）

• 有，具體食物名稱

• 無

Q15. 寶寶生后至今是否服用過益生菌（單選題）

• 未服用

• 服用1次

• 服用過多次

Q16. 家長(zhǎng)自行給寶寶服藥的次數(shù)（藥物是指抗生素、抗病毒、乳糖酶、止瀉藥、改善吐奶等治療藥物，不包括益生菌、維生素D/AD等營(yíng)養(yǎng)素）？（單選題）

• 服過1次藥

• 服過2次藥

• 服過3次藥及以上

Q17. 寶寶去過醫(yī)院治療的次數(shù)（單選題）

• 0次

• 僅1次

• 多次

Q18. 去醫(yī)院后的處理方式（單選題）

• 門診治療，醫(yī)生診斷寶寶的疾病名稱

• 住院治療，醫(yī)生診斷寶寶的疾病名稱

• 醫(yī)生說不用治療

Q19. 門診給予藥物方式及名稱（多選題）

• 口服，藥物的名稱

• 霧化，藥物的名稱

• 輸液，藥物的名稱

• 其他方式，藥物名稱

Q20. 若寶寶多次去過醫(yī)院，次數(shù)是（單選題）

• 2次

• 3次以上

Q21. 寶寶是否服用過特殊奶粉（單選題）

• 沒有

• 有，無乳糖奶粉，原因：

• 有，深度水解配方奶粉，如安敏健，紐太特、肽敏舒、藹兒舒等，原因：

• 有，氨基酸配方奶粉，如紐康特、恩敏舒等，原因：

Q22. 寶寶出生到現(xiàn)在是否變換過居住地（多選題）

• 是，生后在月子中心住過

• 是，在農(nóng)村住過

• 是，在城里親戚家住過，如經(jīng)常去親戚家吃飯、過夜

• 否

Q23. 寶寶出生到現(xiàn)在是否出現(xiàn)過濕疹、蕁麻疹等因?yàn)檫^敏引起的皮疹（單選題）

• 是，幾個(gè)月時(shí)出現(xiàn)的

• 否

Q24. 因新冠疫情，家中是否進(jìn)行了消毒（單選題）

• 是

• 否

Q25. 家中使用的消毒產(chǎn)品（多選題）

• 酒精

• 消毒液

• 紫外線燈

• 其他，具體名稱

Q26. 以上消毒產(chǎn)品消毒過哪些物件？（多選題）

• 寶寶的玩具

• 寶寶的衣物，包含帽子、襪子等

• 寶寶的身體，比如手

• 嬰兒車

• 寶寶的鍋、碗、杯等

• 家具、地面

• 其他，具體名稱