Q1. 您的文化程度是:(單選題)
Q2. 您的家庭背景?(單選題)
Q3. 您的年級?(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 您所持有的健康通行碼顏色:(填空題)
Q6. 監(jiān)測日期(填空題)
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是
否
Q8. 15天內(nèi)是否與來自吉林市、舒蘭市、黑龍江省等疫區(qū)的人員有過較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q9. 15天內(nèi)是否到過吉林市、舒蘭市、黑龍江省等疫區(qū)?(單選題)
是
否
Q10. 請詳細描述接觸狀況(填空題)
Q11. 監(jiān)測時段:(單選題)
上午
下午
Q12. 請詳細描述接觸狀況(填空題)
Q13. 是否接觸過沈陽確診病例或密切接觸者?(單選題)
是
否
Q14. 請詳細描述接觸狀況(填空題)
Q15. 當前地址:(填空題)