Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 其他情況是否與前一日發(fā)生變化(單選題)
有
無
Q5. 現(xiàn)居住小區(qū)(村)有無新冠肺炎病例(單選題)
有
無
Q6. 有無新冠肺炎患者接觸史(單選題)
有
無
Q7. 更新后居住省、市(縣)(填空題)
Q8. 是否何時去過湖北省 填寫“無”或出入湖北省哪個市的詳細時間、火車列次、航班號等(填空題)
Q9. 何時返回大連市 填寫“未離開”或“尚未”或具體返回時間(填空題)
Q10. 有無疑似癥狀 填寫“有”或“無”(填空題)
Q11. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)