Q1. 你的年齡范圍是（單選題）
Q2. 您的月可支配收入？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您所在的科室：（單選題）
銷售一室
銷售二室
銷售三室
風(fēng)險(xiǎn)管理室
市場(chǎng)室
綜合室
Q5. 您所在的小組：（單選題）
室負(fù)責(zé)人
101組
102組
103組
104組
105組
201組
202組
203組
204組
205組
301組
302組
303組
Q6. 您今日體溫情況：（單選題）
正常（36.3℃～37.2℃）
低熱（37.3℃～38℃）
中熱（38.1℃～39℃）
高熱（39.1℃～41℃）
超高熱（41℃以上）
Q7. 您是否有如下癥狀：（多選題）
無不適癥狀
發(fā)熱
乏力
干咳
鼻塞
流涕
腹瀉
呼吸困難
感冒
疑似新冠肺炎
確診新冠肺炎
其他（請(qǐng)說明）
Q8. 1月18日以來是否與確診病例密切接觸情況？（指與確診病例共同居住、工作或其他密切接觸）（單選題）
否
是（請(qǐng)說明）
Q9. 1月18日以來是否接觸過確診病例醫(yī)院/醫(yī)生？（單選題）
否
是（請(qǐng)說明）
Q10. 1月18日以來自身是否來自或去過湖北?。浚▎芜x題）
否
是（請(qǐng)說明）
Q11. 1月18日以來是否有家屬來自或去過湖北?。浚▎芜x題）
否
是（請(qǐng)說明）
Q12. 1月18日以來家屬或合租人員是否接觸疑似、確診病例?（單選題）
否
是（請(qǐng)說明）
Q13. 【新增題目】是否在近14天內(nèi)從疫情高發(fā)國(guó)家（韓國(guó)、意大利、伊朗、日本等）回國(guó)，或密切接觸過來自疫情高發(fā)國(guó)家人員？（單選題）
否
是（請(qǐng)說明）
Q14. 其他重要事項(xiàng)（如直接或間接接觸，其他異常等需如實(shí)匯報(bào)）（單選題）
無
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）
Q15. 您今天去過哪些地方：（多選題）
未出門
在小區(qū)內(nèi)活動(dòng)（拿快遞等）
公司
大型超市（家樂福、盒馬等）
小型便利店（紅旗、WOWO等）
菜市場(chǎng)
大型商場(chǎng)
餐飲酒樓
離開成都市
其他（請(qǐng)說明）
Q16. 您今天離開成都去了哪個(gè)城市:（填空題）
Q17. 現(xiàn)居住情況：（單選題）
居家自?。▋H本人）
居家自?。ū救?家人）
居家自?。ū救?家人+合租人員）
租?。▋H本人）
租?。ū救?家人）
租?。ū救?合租人員）
租?。ū救?家人+合租人員）
其他（請(qǐng)說明）
Q18. 家屬有無癥狀？（單選題）
家屬無不適癥狀
家屬有不適癥狀（請(qǐng)說明）
Q19. 合租人員有無癥狀？（單選題）
合租人員無不適癥狀
合租人員有不適癥狀（請(qǐng)說明）
Q20. 相關(guān)人員有無癥狀？（單選題）
無不適癥狀
有不適癥狀（請(qǐng)說明）
Q21. 同住的家人或合租人是否滿足隔離14天？（單選題）
是
否（請(qǐng)說明）
Q22. 您是否已返回崗位所在地（成都）？（單選題）
春節(jié)至今未離開過崗位所在地
離開崗位所在地后已返回
暫未返回崗位所在地
Q23. 是否在2020年2月23日前返回崗位所在地（成都）？（單選題）
是（已登記過返程信息）
否（在2月23日后返回）
Q24. 返回崗位所在地日期：（填空題）
Q25. 返回崗位所在地交通方式？（單選題）
飛機(jī)（填寫航班號(hào)）
火車/動(dòng)車/高鐵（填寫列車車次）
大巴
自駕車
其他交通方式（請(qǐng)說明）
Q26. 預(yù)計(jì)返回崗位所在地日期：（填空題）
Q27. 預(yù)計(jì)返回崗位所在地交通方式？（單選題）
飛機(jī)（填寫航班號(hào)）
火車/動(dòng)車/高鐵（填寫列車車次）
大巴
自駕車
其他交通方式（請(qǐng)說明）
Q28. 是否需要更新個(gè)人、合租人員返程及居住信息？（多選題）
暫無更新
需更新個(gè)人所在城市
需更新個(gè)人返程日期及方式
需更新個(gè)人居住小區(qū)信息
需更新個(gè)人新敏感地區(qū)接觸史
需更新合租人員返程信息
需更新居住情況信息
Q29. 您目前所在城市:（填空題）
Q30. 預(yù)計(jì)返回成都的日期：（填空題）
Q31. 您從哪里返回成都:（填空題）
Q32. 您返回成都的方式：（多選題）
自駕車
高鐵（填寫車次）
飛機(jī)（填寫航班號(hào)）
大巴
其他（請(qǐng)說明）
Q33. 請(qǐng)輸入您居住小區(qū)的地址：（多項(xiàng)填空題）
小區(qū)名稱：
所在地區(qū):
Q34. 您近14天或今日的敏感接觸情況：（多選題）
1.休假期間未離開成都/崗位所在地（無需隔離）
2.休假期間一直處于安全密閉環(huán)境且自駕往返（無需隔離）
3.目前尚在湖北（須隔離14天）
4.近兩周內(nèi)赴湖北或有過湖北人員接觸史（需隔離14天）
5.從國(guó)內(nèi)其他地區(qū)或境外返回（需隔離14天）
6.其他情況（需隔離14天）
Q35. 合租人員返回成都的日期：（填空題）
Q36. 合租人員從哪里返回成都:（填空題）
Q37. 合租人員返回成都的方式：（多選題）
自駕車
高鐵（填寫車次）
飛機(jī)（填寫航班號(hào)）
大巴
其他（請(qǐng)說明）
Q38. 合租人員敏感接觸史：（多選題）
暫無
合租人員來自或途徑湖北省
合租人員有親屬來自或途徑湖北省
合租人員接觸過疑似或確診病例
合租人員去過有疑似或確診病例的醫(yī)院
合租人員單位出現(xiàn)疑似或確診病例
Q39. 現(xiàn)居住情況：（單選題）
居家自?。▋H本人）
居家自?。ū救?家人）
居家自?。ū救?家人+合租人員）
租?。▋H本人）
租?。ū救?家人）
租?。ū救?合租人員）
租?。ū救?家人+合租人員）
其他
