Q1. 您在職的職位是:(單選題)
Q2. 您家庭背景所在地是?(單選題)
Q3. 您的感情狀況(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 幼兒所在班級(jí)(填空題)
Q6. 幼兒目前身體健康狀況(單選題)
健康
有發(fā)燒或咳嗽癥狀
其他癥狀
Q7. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明異常情況(填空題)
Q8. 孩子現(xiàn)在所在城市(填空題)
Q9. 詳細(xì)家庭住址:(填空題)
Q10. 近14天是否去過(guò)疫區(qū),或接觸過(guò)疑似或確診的新冠肺炎患者?(單選題)
是
否
Q11. 家長(zhǎng)姓名和手機(jī)號(hào)(填空題)
Q12. 填表日期(填空題)