Q1. 性別(單選題)
Q2. 您本身的學(xué)歷是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 出生年月(填空題)
Q5. 健康狀況(單選題)
健康
良好
Q6. 幼兒體溫(填空題)
Q7. 體溫(填空題)
Q8. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀(單選題)
是
否
Q9. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員(單選題)
是
否
Q10. 家屬情況(單選題)
爸爸
爺爺
Q11. 健康狀況(單選題)
健康
良好
Q12. 體溫(填空題)
Q13. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀(單選題)
是
否
Q14. 是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域(單選題)
是
否
Q15. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域高危人員(單選題)
是
否
Q16. 家屬情況(單選題)
媽媽
奶奶
Q17. 健康狀況(單選題)
健康
良好
Q18. 是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域(單選題)
是
否
Q19. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀(單選題)
是
否
Q20. 是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域(單選題)
是
否
Q21. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員(單選題)
是
否
Q22. 家庭住址(XX小區(qū)XX幢X房號)(填空題)
Q23. 班別(單選題)
小一班
小二班
中一班
中二班
中三班
中四班
大一班
大二班
大三班
大四班
大五班
大六班
大七班
大八班
彩虹班
太陽班
豆豆班
Q24. 戶籍(填空題)
Q25. 戶口地址(填空題)
Q26. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)